CONOCIENDO: SOBRE EL DOLOR

• El tratamiento del dolor crónico no oncológico (DCNO) debe ser siempre individualizado, con un enfoque integral, multidisciplinar y estructurado.

•  Se deben incluir desde el principio estrategias farmacológicas y no farmacológicas.

•  Hay que ser realistas. Lo más probable es que no podamos suprimir el dolor por completo, por lo que debemos enfocar siempre el tratamiento a disminuir la intensidad del dolor y a mejorar la funcionalidad física y mental del paciente y su calidad de vida.

•  Escalera analgésica. Se recomienda seguir una estrategia racional de incremento en la potencia analgésica en función de la intensidad del dolor y de la respuesta a las fases de tratamiento previas.

• Los analgésicos opioides, incluido el tramadol, no son los fármacos de primera línea para el tratamiento del DCNO.

•  Aceptar que hay unos elevados índices de fracaso del tratamiento con opioides es el primer paso para mejorar su uso.

•  Aunque han aliviado el sufrimiento de muchos pacientes, los opioides no son una solución sencilla ni necesariamente eficaz para el DCNO.

•  La selección actual de estos fármacos en el DCNO no es la más adecuada, las dosis que se utilizan son muy altas y la duración de los tratamientos, demasiado larga.

• TERAPIAS PASIVAS:

Terapia manual (masaje terapéutico)

Liberación miofascial

Ultrasonidos

Terapias térmicas (calor o frío)

• TERAPIAS ACTIVAS:

Ejercicio terapéutico

Terapia acuática (hidroterapia)

Biomecánica

• TENS (estimulación nerviosa eléctrica transcutánea)

• ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL y ESTIMULACIÓN CON CORRIENTE DIRECTA (neuromodulación no invasiva)

• BLOQUEOS PERIFÉRICOS, SIMPÁTICOS O RAQUÍDEOS:

Temporales (con anestésicos locales)

Prolongados (con agentes neurolíticos o radiofrecuencia pulsada)

• NEUROESTIMULACIÓN MEDULAR

• ÍNFUSIÓN INTRATECAL DE FÁRMACOS (bomba)

• CORDOTOMÍA

• TERAPIA COGNITIVO CONDUCTUAL:

Solución de problemas

Foco atencional

Control de contingencias

Habilidades sociales

• TERAPIA DE ACEPTACIÓN Y COMPROMISO

Psicoeducación (actividad, ejercicio, sueño, relaciones sexuales)

Control de la activación (respiración, relajación)

• TERAPIAS GRUPALES;

• EMDR (desensibilización y reprocesamiento por los movimientos oculares)

• MANEJO DEL DOLOR:

Valorar la experiencia individual de dolor y los factores que aumentan o disminuyen el umbral de dolor.

Determinar el impacto de la experiencia de dolor sobre la calidad de vida (actividad, sueño, apetito, estado de ánimo, relaciones sociales, trabajo…).

Fomentar la adaptación y aceptación del síntoma, evitando falsas expectativas.

Valorar la respuesta analgésica, el cumplimiento adecuado de la pauta prescrita de tratamiento farmacológico y la aparición de efectos secundarios.

• AUTOCUIDADO:

Ayudar al paciente a aceptar su estado de salud y apoyarle en la modificación o cambio hacia un estilo de vida saludable.

Apoyo en la toma de decisiones.

Establecimiento de objetivos comunes.

Potenciación de la autoestima.

Empoderamiento del paciente.

• EDUCACIÓN PARA LA SALUD:

Información sobre la medicación prescrita (dosis, vía de administración, consecuencias de la suspensión brusca, interacciones farmacológicas, efectos adversos…).

Fomento del ejercicio.

Establecimiento de objetivos comunes.

Mejorar el sueño.

Técnicas de relajación.

Habilidades sociales.

• Información, orientación y gestión de recursos socio-sanitarios.

• Fomento de la autonomía personal del paciente en las actividades básicas de la vida diaria.

• Potenciación de la socialización (relaciones sociales, grupos de autoayuda, actividades sociales y comunitarias, actividades de ocio y tiempo libre).

• Valoración de la situación económica y laboral del paciente.

• Atención y apoyo a familiares/cuidadores.

• Mindfullness

• Hipnosis

• Yoga

• Meditación

• Acupuntura

• Basada en los principios del condicionamiento clásico y operante.

• Centrada en modificar la conducta a través del manejo de contingencias.

• En dolor: se busca romper el círculo vicioso dolor-tensión-dolor mediante el entrenamiento de una respuesta incompatible con la tensión.

• Desde el enfoque operante se analizan las consecuencias positivas (evitación de tareas, atención) que siguen a las conductas de dolor (reposo, expresiones de malestar) y se refuerzan comportamientos que son incompatibles con las conductas que se pretenden eliminar.

• Objetivo: disminuir o eliminar las conductas de dolor, recuperar las actividades diarias y promover unos hábitos saludables en cuanto a ejercicio, alimentación, higiene del sueño…

• Se trata la parte comportamental del dolor (quejas de dolor, hábitos posturales, conductas de evitación…)

• Se utilizan técnicas de autocontrol fisiológico:

ENTRENAMIENTO EN RELAJACIÓN: Se ha aplicado en diversos tipos de dolor, como dolor de espalda, artritis, dismenorrea, dolor del miembro fantasma, colitis ulcerosa y cefaleas (aquí con demostrada eficacia). La más utilizada es la relajación progresiva de Jacobson. Asociada a otros componentes es más eficaz que la relajación sola

BIOFEEDBACK: Superior a la relajación en el tratamiento de las cefaleas, siendo el biofeedback EMG el que aporta mejores resultados. Por sí solo o combinado con relajación es útil en otros tipos de dolor como el músculo-esquelético, el dolor de miembro fantasma o la artritis.

• Incorpora los aspectos cognitivos como componente causal del comportamiento (p. ej., como parte de la experiencia de dolor).

• Dirigida al cambio de los eventos privados de la persona como medio para modificar su conducta observable.

• Se establece una relación colaborativa y de apoyo que permite explorar de qué manera los pensamientos pueden estar distorsionados

• La reestructuración cognitiva sustituye esos pensamientos distorsionados por otros más ajustados a la realidad, disminuyendo el malestar psicológico.

• A través de la psicoeducación y de la adquisición de estrategias de afrontamiento y de solución de problemas, así como con ejercicios para casa (consolidación de aprendizajes), se pretende que estas habilidades se generalicen fuera del ámbito de la terapia.

• A través de la exposición gradual in vivo a las actividades temidas se puede afrontar y vencer el miedo y la ansiedad.

• Es el tratamiento psicológico más utilizado en dolor crónico, aunque sus efectos son limitados en el tiempo.

Los enfoques actuales tratan de centrar los esfuerzos terapéuticos no solo en el dolor, sino también en la mejora de la calidad de vida y en la ansiedad y la depresión asociadas, fijándose objetivos realistas.

• Los programas multicomponentes (relajación + biofeedback + técnicas cognitivas + técnicas conductuales) son los más utilizados y los más eficaces.

• Terapia de tercera generación creada por Hayes (1987).

• Centrada en modificar la función que tienen los pensamientos, entendidos como conductas, en un contexto,

• Considera que la patología es consecuencia de la rigidez psicológica, en oposición a la flexibilidad, que se intenta desarrollar a través de la aceptación, la defusión cognitiva, la acción basada en valores, el contacto con el momento presente y el desarrollo del self observador.

• Útil para conseguir la aceptación del dolor crónico y algunas de las pérdidas que conlleva esta enfermedad.

• Promueve la implicación en actividades consecuentes con los valores individuales en vez de la resignación o pasividad ante las limitaciones. Se trabaja cuáles son los valores del paciente y su compromiso con ellos.

• Desde este enfoque, tratar de controlar o cambiar el dolor o los pensamientos sobre el dolor puede ser contraproducente y puede aumentar el estrés. Los intentos de controlar el dolor no son la solución, sino el problema.

• ACEPTACIÓN: Consiste en abrirse y experimentar los pensamientos, las emociones y las sensaciones, incluido el dolor, sin tratar de eliminarlos. Se trata de crear una distancia con los propios pensamientos, sin intentar cambiarlos, considerándolos como conductas en vez de verdades absolutas.

• Existe evidencia sobre la efectividad en pacientes con dolor crónico tratados con ACT versus controles.

• PROGRAMA DE REDUCCIÓN DE ESTRÉS BASADO EN LA CONCIENCIA PLENA (MBSR) (Kabal-Zinn, 1979):

• Introducción de las técnicas de meditación budistas en la medicina y la psicología occidental.

• Se aplica a diversas patologías relacionadas con el estrés (dolor crónico, fibromialgia, patología cardiovascular…), dentro de un programa multidisciplinar.

• Base del programa MBSR : El funcionamiento habitual de nuestra mente en modo “piloto automático”, centrado en conseguir unos objetivos, nos aleja del momento presente y conduce a la identificación del yo con los pensamientos y los sentimientos.

• Estructura del programa MBSR: 8 reuniones semanales en las que se practica la meditación (sedente y caminando), la atención plena en la vida cotidiana, el escáner corporal y el yoga (estiramientos). Se cumplimentan autorregistros de la práctica del mindfulness y de la práctica diaria de la meditación con apoyo de audios.

• Actitudes para trabajar la atención plena: no juzgar, paciencia, “mente de principiante, confianza en uno mismo, no esforzarse por conseguir ningún objetivo, aceptación y desapego.

La tendencia natural a rechazar el dolor buscando que desaparezca hace que quedemos atrapados en pensamientos y juicios negativos acerca del dolor. Esto aumenta y favorece la aparición de ansiedad y depresión.

• La observación de nuestros pensamientos, emociones, sensaciones físicas y dolor con curiosidad, sin identificarse con ellos, sin pretender lograr metas concretas, conduce a la aceptación y a la reducción del sufrimiento.

• La intervención basada en el mindfulness (Garland y col.) en dolor crónico reduce el uso indebido de opioides, el craving, la gravedad del dolor y las limitaciones funcionales.

• Otras intervenciones basadas en el mindfulness: Terapia Cognitiva basada en la Conciencia Plena (MBCT) y Prevención de Recaídas basada en Mindfulness.

La valoración de la persona a través de los patrones funcionales de salud, significa realizar una valoración integral del individuo.

Diagnóstico enfermero clasificado por NANDA internacional 2015-2017. Última revisión 2013.

Definición

Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave sin un final anticipado o previsible con una duración superior a tres meses.

Intervención enfermera clasificada en la taxonomía Nursing Interventions Clasification (NIC).

Definición

Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.