CONOCIENDO: LA ATENCIÓN INTEGRAL EN EL DOLOR CRÓNICO
SOBRE LOS ANALGÉSICOS OPIOIDES
SOBRE LA ADICCIÓN A LOS OPIOIDES DE PRESCRIPCIÓN
SOBRE LA SOBREDOSIS DE OPIOIDES DE PRESCRIPCIÓN
SOBRE LA HIPERALGESIA INDUCIDA POR OPIOIDES (HIO)
SOBRE EL SÍNDROME DE NEUROTOXICIDAD INDUCIDA POR OPIOIDES(NIO)
SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA ATENCIÓN INTEGRAL EN EL DOLOR CRÓNICO
MODELO BIOPSICOSOCIAL DE ATENCIÓN AL DOLOR CRÓNICO
1. Modelo biopsicosocial de atención al dolor crónico
• En el dolor, además del componente físico, entran en juego otras variables que interactúan de forma compleja para determinar la experiencia final de dolor y su presentación clínica.
• Si el dolor persiste en el tiempo, los pacientes están más expuestos a los factores psicosociales y aumenta el riesgo de cronificación
• Creencias y actitudes.
• Catastrofización del dolor.
• Pocas expectativas de recuperación.
• Baja autoeficacia.
• Miedo – Ansiedad anticipatoria.
• Depresión.
• Estrés emocional.
• Empatía interpersonal.
• Apego.
• Conductas aprendidas, influidas por las emociones, las cogniciones y el entorno social, en respuesta a la experiencia de dolor (p.e., conductas de evitación).
Las experiencias traumáticas en la infancia o en la edad adulta, como el abuso sexual o físico, se asocian a pensamientos y afrontamientos negativos, a un soporte social más débil y a una mayor vulnerabilidad al estrés, y son importantes factores de riesgo para el desarrollo y la persistencia del dolor crónico.
El manejo adecuado del dolor crónico requiere un abordaje integral y multidisciplinar,
El objetivo terapéutico debe ser siempre aliviar el dolor, mantener la funcionalidad física y mental del paciente y mejorar su calidad de vida.
Además de evaluar el dolor, en un paciente con dolor crónico se deben evaluar:
• Actitudes, creencias y expectativas en relación con su experiencia de dolor.
• Estilos y estrategias de afrontamiento en la gestión del dolor.
• Apoyos y relaciones sociofamiliares.
Si no atendemos los aspectos piscosociales aumentará el riesgo de:
• Incapacidad a largo plazo.
• Cronificación del dolor.
• Uso prolongado de dosis elevadas de analgésicos opioides.
• Uso indebido de estos fármacos.
2. CONCEPTOS BÁSICOS
CONCEPTO DE SER HUMANO HOLISTICO O INTEGRAL
El ser humano es un todo y no simplemente la suma de sus partes.
DOLOR FÍSICO Y DOLOR EMOCIONAL:
Las dos caras de la misma moneda
Separar las bases físicas de las psicoemocionales del dolor es casi siempre imposible. El dolor no es exclusivamente físico o psicológico, sino más bien ambos.
LOS ANALGÉSICOS OPIOIDES NO SON SOLO ANALGÉSICOS
Los fármacos opioides, además de su efectos analgésicos, poseen efectos antidepresivos, ansiolíticos y euforizantes, y se puede desarrollar tolerancia a todos ellos.
3. Perspectiva neurobiológica
Existe una interdependencia entre el dolor, el estado de ánimo y la tolerancia/dependencia a los analgésicos opioides, con un solapamiento de los circuitos cerebrales implicados en todos estos procesos. Aunque el dolor físico se considera la razón principal por la que un paciente solicita un aumento de la dosis de opioides, debemos tener en cuenta que a menudo el dolor es secundario con respecto a otros factores.
4. Perspectiva psicosocial
Ante un paciente con una situación de dolor crónico debemos tener en cuenta:
a) La valoración o apreciación (evaluación cognitiva) que la persona hace del dolor.
b) Las emociones y afectos asociados a dicha apreciación.
c) Los esfuerzos conductuales y cognitivos realizados para afrontar el dolor (afrontamiento).
Las estrategias de afrontamiento pueden ser:
• Activas.
• Reinterpretación positiva.
• Orientadas hacia la solución del problema, buscando soluciones y elaborando planes de acción.
• Pasivas.
• Autofocalización negativa
• Centradas en las respuestas emocionales negativas, en la evitación, en la preocupación y en el catastrofismo.
• La mayoría de las personas valoran el dolor como una experiencia desagradable, pero no le atribuyen un significado altamente amenazante.
• Pero algunas personas le dan a la experiencia de dolor un significado catastrófico, lo que provoca miedo al dolor.
• La experiencia repetida de miedo provoca ansiedad, conductas de evitación e hipervigilancia para detectar cualquier situación o estímulo que pueda provocar dolor.
• El estado de alerta constante ‘amplifica’ las señales somato-sensoriales y fomenta el miedo.
• Se entra así en un círculo vicioso de pensamientos catastrofistas, conductas de evitación e incapacidad física.
5. Hipótesis alostática
La ALOSTASIS es el nivel de actividad que necesita el organismo para mantener la estabilidad en ambientes de constante cambio.
El SNA, el eje HHA y los sistemas cardiovascular, metabólico e inmunológico, por un mecanismo alostático, protegen al organismo en respuesta al estrés físico o psíquico, externo o interno .
Alostasis es un concepto dinámico, ya que el organismo se ve forzado permanentemente a cambiar los puntos de estabilidad con el fin de mantener una adaptación ante demandas que varían de forma constante.
A diferencia de la homeostasis, este concepto introduce la evaluación cognitiva, que condicionada por la genética, las experiencias durante el desarrollo y las conductas aprendidas, va a provocar una serie de respuestas fisiológicas y psicológicas individuales que permiten la adaptación frente a situaciones de estrés.
Todo proceso alostático provoca una carga psicofisiológica (CARGA ALOSTÁTICA) para el organismo que debe ser reequilibrada.
Para que el reequilibrio o la acomodación sea efectiva, los diferentes sistemas involucrados en la respuesta alostática tienen que ser activados y desactivados en tiempo y forma adecuados.
Si la carga alostática se mantiene en el tiempo (estímulos repetidos con falta de adaptación, respuesta adaptativa insuficiente para alcanzar el equilibrio o respuesta excesiva) se producen cambios plásticos maldaptativos en los sistemas alostáticos, y ante la presencia de cualquier evento impredecible, la carga alostática se convierte en SOBRECARGA.
HIPÓTESIS ALOSTÁTICA EN EL DOLOR CRÓNICO:
• El dolor crónico supone una carga psicofisiológica (carga alostática) mantenida en el tiempo, lo que supone respuestas alostáticas no adaptativas.
• El concepto de sobrecarga alostática podría explicar en parte el hecho de que muchos pacientes sean capaces de situar el comienzo del abuso de analgésicos opioides coincidiendo en el tiempo con algún evento vital significativo.
6. Espiral descendente hacia la adicción
En 2013, Garland y col. proponen un modelo interesante para intentar explicar cómo se desarrolla la adicción en algunos pacientes con dolor crónico que toman analgésicos opioides a largo plazo. El comportamiento de estos pacientes seguiría una espiral descendente:
• La nocicepción desencadena una focalización atencional en el dolor, con la puesta en marcha de estrategias de afrontamiento desadaptativas (hipervigilancia, rumiación, miedo, catastrofización…)
• Se genera gran estrés y angustia emocional, con aumento de la intensidad del dolor percibida.
• Comienzo del uso indebido de los opioides prescritos para intentar mitigar tanto el dolor como la angustia.
• Autoadministración repetida de los opioides en respuesta al dolor físico y/o el malestar psicológico.
• Procesos de aprendizaje asociativo (refuerzo condicionado), con sesgo atencional hacia los opioides y fortalecimiento del hábito de seguir consumiendo los opioides, a pesar del desarrollo de tolerancia analgésica.
• Cambios alostáticos neuroadaptativos en los circuitos de estrés y de recompensa, por el dolor crónico y el uso indebido de opioides de forma mantenida.
• Aumento de la sensibilidad al dolor (hiperalgesia) y disminución de la satisfacción obtenida por las recompensas naturales (anhedonia).
• Situación de pérdida de control sobre el uso de los opioides prescritos, que es lo que define a la adicción.
7. Síndrome doloroso por uso excesivo de opioides
Este complejo sindrómico fue propuesto por Mehendale y col.1 en 2013 para describir a un grupo importante de pacientes con dolor crónico no oncológico que no responden al tratamiento con opioides a dosis altas y que presentan problemas con estos fármacos
En un paciente con este perfil se recomienda la reducción gradual de los opioides hasta suspenderlos. Si esto no es posible, está indicada la terapia con sustitutivos en un servicio de adicciones. Se requiere un cambio del enfoque terapéutico hacia anticonvulsivantes, antidepresivos duales e intervenciones psicológicas.