CONOCIENDO: NEUROTOXICIDAD INDUCIDA POR OPIOIDES

Conjunto de síntomas neuropsiquiátricos secundarios a la terapia con opioides, caracterizado por uno o más de los siguientes síntomas: alteraciones cognitivas, delirium, alucinaciones, mioclonias, hiperalgesia, alodinia y convulsiones.

Acumulación de metabolitos activos. Inhibición colinérgica central, con disbalance de los sistemas colinérgico y dopaminérgico.

•  Opioides con metabolitos activos: morfina, codeína, meperidina e hidromorfona.

• Metadona y fentanilo (menor incidencia).

Dosis altas de opioides. Escalado rápido de la dosis. Tratamiento prolongado con opioides. Edad avanzada. Deshidratación. Insuficiencia renal o hepática. Administración conjunta de psicofármacos (BZD, antidepresivos). Alteraciones cognitivas o delirio previo. Historia de consumo de alcohol u otras drogas.

Alucinaciones. Delirio hipoactivo (somnolencia, introversión, hipoactividad) o hiperactivo (agitación y alteraciones de conducta). Alucinaciones. Mioclonias y convulsiones. Hiperalgesia y alodinia.

Clínico.

•  Hidratación para favorecer la rápida eliminación de los metabolitos responsables.

• Reducción de la dosis del opioide en un 25-50 %, si el dolor está controlado.
Rotación del opioide (medida más eficaz) a otro que no tenga metabolitos activos tóxicos (metadcona, oxicodona o fentanilo), reduciendo la dosis equianalgésica del nuevo opioide en un 30-50%.

• Suspender cualquier otro medicamento neurotóxico.

• Tratamiento sintomático.

El 78-80% de los casos se resuelve con la rotación del opioide, la hidratación y la discontinuación de los fármacos neurotóxicos, en un periodo de 3-5 días.

Reacción adversa farmacológica caracterizada por un súbito inicio de la tríada: alteración del estado mental, hiperactividad autonómica y excitabilidad neuromuscular. Es una reacción adversa idiosincrásica dosis dependiente, generalmente notificada en el contexto de una sobredosificación (intencionada o no) o de una interacción farmacológica.

Exceso de serotonina a nivel sináptico por una inhibición débil de la recaptación de serotonina y/o una inhibición de las neuronas GABAérgicas.

•  Opioides inhibidores de la recaptación de serotonina: fentanilo, meperidina, metadona y tramadol.

• Otros opioides: oxicodona, hidromorfona, tapentadol y buprenorfina.

Dosis altas de opioides. Combinación de opioides con otros medicamentos de acción serotoninérgica (ISRS, IRSN, antidepresivos tíclíclicos, IMAOs,triptanes, ondansetrón). Consumo de drogas que aumentan la liberación de serotonina (cocaína, anfetaminas)

Alteración del estado mental (desde agitación a coma). Crisis mioclónicas. Hiperreflexia y rigidez muscular. Sudoración. Taquicardia. Taquipnea. Hipotensión o hipertensión. Diarrea. Fiebre.

Clínico. Se suelen utilizar las reglas de decisión de Hunter: utilización de un agente serotoninérgico y al menos una de las siguientes condiciones:

• Clonus espontáneo

• Clonus inducible + Agitación o diaforesis.

• Clonus ocular espontáneo + Agitación o diaforesis.

• Temblor + Hiperreflexia.

• Hipertonía + Temperatura por encima de 38º o clonus inducible.

El tratamiento inicial dependerá del grado de intoxicación farmacológica que presente el paciente.

•  Supresión de todos los fármacos que tengan algún efecto serotoninérgico.

• Medidas de apoyo:

• Hipotermia activa.

• Benzodiacepinas para la agitación.

• Anticonvulsivantes en caso de convulsiones.

• Control de la inestabilidad autonómica.

• Hidratación adecuada.

• Control del estado ácido-base, de la actividad neuromuscular y de la fiebre.

• En casos más graves: intubación endotraqueal con bloqueo neuromuscular continuo. La ciproheptadina (antagonista H1 con actividad sobre 5-HT2A en el músculo liso) puede ser útil.

Es preciso un diagnóstico precoz para la instauración del tratamiento adecuado. Si no, el riesgo de mortalidad es elevado.

Un paciente con dolor crónico puede presentar síntomas depresivos y con mucha frecuencia se le prescriben fármacos antidepresivos, que aumentan el riesgo de síndrome serotoninérgico de forma importante.

El síndrome serotoninérgico puede ser grave y amenazar la vida del paciente.

El mejor tratamiento es la prevención.